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1
Propriétaire
2
Locaux
3
Contenu
4
Vol
5
Pertes
Prénom & Nom
Prénom
Nom
Adresse du souscripteur
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
ZIP / Code postal
L'entreprise
Nom ou raison sociale
Adresse
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
ZIP / Code postal
Téléphone
E-mail
*
Nature précise des activités exercées
Code APE (NAF 2008)
Numéro de fichier SIRET (1)
(1) Si l'entreprise comporte plusieurs établissements géographiquement distincts, indiquer seulement le N° SIREN
Date de création de l'activité professionnelle en qualité d'exploitant
Déclaration en état de liquidation des biens ou admission au bénéfice du réglement judiciaire au cours des 5 dernières années
Oui
Non
Qualité de l'exploitant
Locataire
Copropriétaire
Propriétaire
Superficie developpée totale des locaux
nature de la construction et de la couverture du bâtiment
Murs extérieurs comportent plus de 20% de matériaux combustibles
Oui
Non
Construction de type régional
Oui
Non
Couverture comporte plus de 20% de matériaux combustibles
Oui
Non
Exploitant locataire, exonération, aux terme de votre bail, de votre responsabilité locative,...
Oui
Non
Exploitant propriétaire ou coppropriétaire, exclusion de la garantie portant sur les locaux professionnels
Oui
Non
Si oui, Maintien de la garantie sur leurs aménagements immobiliers ou mobiliers
Oui
Non
Agissement pour le compte du propriétaire des locaux professionnels
Oui
Non
Établissement situé dans un bâtiment classé "Monument historique" ou inscrit à l'inventaire supplémentiare des monuments historiques
Oui
Non
Autres établissements porfessionnels dans l'immeuble, contigus ou à proximité (+), préciser la nature des activités
(*) C'est-à-dire séparés par un espace à ciel ouvert, libres de tous matériels et marchandises, inférieur à 10 mètres.
Valeur totale d'assurance du contenu des locaux professionnels
Marchandises situées en dehors des locaux assurés et sur foires, marchés, salons ou expositions
A - Incendie et évènements annexes
Présence de liquides et/ou gaz inflammables
Oui
Non
Si oui, précisez la quantité et les modalités de stockage
Etablissement doté d'une installation d'extincteurs mobiles
Oui
Non
Si oui, l'installation a-t-elle été mise en place par une entreprise qualifiée par l'Assemblée Plénière des Sociétés d'Assurances Dommages (APSAD) et fait-elle l'objet d'un contrat de vérification annuelle auprès de l'installateur
Oui
Non
Autre type d'installation
Préciser, par tranche ou portion de tranche de 250 m2 de superficie des locaux, le nombre d'appareils en place, portant la marque NF-MIH, leur contenance et la nature de l'agent extincteur
Installations électriques (circuits et matériels) vérifiées au moins une fois par an :
Par un vérificateur ou un organisme vérificateur qualifié par l'APSAD
Oui
Non
Par un professionnel qualifié (artisan ou entreprise)
Oui
Non
Autres moyens de prévention contre l'incendie (à décrire)
B - Dégats des eaux et gel
Marchandises entreposées dans les sous-sols
Oui
Non
Si oui, disposées à plus de 10 cm du sol
Oui
Non
Montant de la garantie sur contenu
(options possibles : 10, 20, 30, 40, 50 ou 100% de la valeur assurée à ce titre en Incendie et Événements annexes)
D - Accidents électriques
Le contrat prévoit, conjointement à la garantie Incendie et Evénements annexes, l'assurance accident électriques à concurrence de 5000€
Modifier le montant de la garantie souhaitée si cette somme vous paraît insuffisante
E - Bris de matériels non informatiques
Garantie souhaitée
Oui
Non
F - Bris de matériels non informatiques
Montant de la garantie souhaitée
8 fois l'indice en euros
16 fois l'indice en euros
Franchise générale
(Options possibles : 0,30 - 0,60 ou 1,50 fois la valeur en euros de l'îndice)
Information commune aux garantis E et F
Information commune aux garanties E et F
Contrats spécifiques Bris de machines, souscrits par ailleurs pour certains matériels, informatiques ou non, indiquer la nature, la marque et le type des matériels concernés et préciser les références du ou des contrats ainsi que le nom de la Société d'Assurance qui les garantit
Nature
Marque
Type de matériel
Référence contrat
Société d'Assurance
G - Bris de glaces et d'enseignes
Montant de la garantie souhaitée
(Valeur de remplacement des glaces, enseignes et autres biens assurés, frais de pose, de transport, dommages aux marchandises et à la façade)
H - Vol
Locaux professionnels :
Situés dans un centre commercial ou une galerie marchande
Oui
Non
Situés à plus de 100m des maisons voisines régulièrement habitées
Oui
Non
A usage principal de dépôt, entrepôt ou réserve
Oui
Non
Inoccupés plus de 60 jours dans l'année d'assurance
Oui
Non
Si oui, durée totale de l'innocupation (en une ou plusieurs périodes)
Garanties souhaitées
Fonds et valeurs en coffres-forts :
Si la garantie de base, prévue à concurrence de 5 fois l'indice en euros, est insuffisante, indiquer le montant de garantie souhaitée
5 fois l'indice est suffisant
16 fois l'indice en euros
+ 16 fois l'indice en euros
Soit
Liste du ou des coffres
Marque
Type
Année de construction
Pour une garantie supérieure à 16 fois l'indice en euros, préciser la marque, le type et l'année de construction du ou des coffres
Montant de la garantie sur les fonds et valeurs à l'extérieur des locaux :
Montant de la garantie sur les fonds et valeurs à l'extérieur des locaux :
Par exemple, vol sur la personne
Extensions facultatives :
(Ces extensions sont automatiquement acquises dès lors qu'elles sont prévues en Incendie)
Valeur à neuf sur le contenu
Oui
Non
Honoraires d'expert
Oui
Non
Descriptif des moyens de protection contre le vol (moyens mécaniques)
Locaux professionnels comportant des parties vitrées en devanture
Vitrine, impostes, portes vitrées de devanture, tambours d'accès...
Oui
Non
Si oui, cochez les dispositifs de protection correspondants
Rideau métallique plein à enroulement ou à lames plates
Rideau en aluminium
Grille extensible ou à enroulement installée à l'intérieure de la devanture
Grille extensible ou à enroulement installée à l'extérieur de la devanture
Volets pleins en bois ou métalliques
Verre feuilleté (épaisseur minimale 13,5mm)
Verre feuilleté classé P5 ou plus selon la norme NFP 78-406
Plaque de polycarbonate (épaisseur minimale 6mm)
Absence totale ou partielle de protection des parties vitrées en devanture
Autre type de protection
Autre type de protection, décrivez
Autres parties vitrées donnant accès aux locaux
fenêtres, portes-fenêtres, lucarnes, impostes...
Oui
Non
Si oui, cochez les dispositifs de protection correspondants
Volets pleins en bois, aluminum, PVC ou métalliques
Précisez la nature
Si oui, cochez les dispositifs de protection correspondants
Grille ou barreaux métalliques
Précisez l'écartement maximal
Si oui, cochez les dispositifs de protection correspondants
Verre feuilleté (épaisseur minimale 13,5mm)
Si oui, cochez les dispositifs de protection correspondants
Verre feuilleté classé P5 ou plus selon la norme NFP 78-406
Si oui, cochez les dispositifs de protection correspondants
Plaque de polycarbonate (épaisseur minimale de 6mm)
Si oui, cochez les dispositifs de protection correspondants
Absence totale ou partielle de protection des parties vitrées
Si oui, cochez les dispositifs de protection correspondants
Autre type de protection
Autre type de protection, décrivez
Nombre total de portes donnant accès aux locaux
Détails des portes
Précisez la nature et la composition de chaque porte (porte métallique, porte en bois plein ou à âme allégée, porte en verre Sécurité avec ou sans armature en bois ou en métal, porte anti-panique ou issue de secours, porte à ouverture et fermeture automatique, etc.), le type de système de fermeture dont elle est pourvue (serrure ou verrou ordinaire, serrure ou verrou de "sûreté", serrure A2P à 1, 2 ou 3 étoiles, serrure multipènes à 3 ou 5 points de condamnation, etc.)
En ce qui concerne les portes à ouverture automatique, indiquer si le mécanisme de commande est accessible de l'exterieur. Si oui, précisez s'il est muni d'une serrure de "sûreté" ou certifiée A2P.
Équipement des portes anti-paniques et issues de secours pendant les heures de fermeture d'une barre posée sur des étriers.
Composition
Système de fermeture
Mécanisme de commande (si porte auto)
Serrure de sûreté ou A2P
Descriptif des moyens de protection contre le vol (système de détection d'intrusion)
Locaux équipés d'une protection par alarme
Oui
Non
Nom de l'installateur
Numéro d'habilitation APSAD
Délivrance d'un certificat de conformité aux règles de l'APSAD par l'installateur
Oui
Non
Contrat d'entretien toujours en cours
Oui
Non
Installation reliée à une centrale de télésurveillance
(hors report direct sur téléphone de l'assuré)
Oui
Non
Si l'installation a été effectuée par un installateur non habilité par l'APSAD, est-elle réalisée avec du matériel certifié A2P ou NF/A2P
Oui
Non
Q - Pertes d'exploitation
Montant du dernier chiffre d'affaires annuel (HT)
réalisé par l'établissement au cours du dernier exercice complet (ou du chiffre d'affaires prévisionnel si votre entreprise est créée depuis moins d'un an)
Période d'indemnisation
12 mois
18 mois
24 mois
T - Perte de la valeur vénale du fonds
Montant de la garantie souhaitée
Responsabilité civile découlant de l'activité professionnelle
Effectif salarié
Montant du dernier chiffre d'affaires annuel (HT)
réalisé par l'établissement
Extension facultative :
Garantie des biens appartenant à des tiers confiés dans votre établissement portée de 3 fois la valeur en euros de l'indice à
15 fois l'indice en euros
75 fois l'indice en euros
Option de garantie "Activité de location de matériels de sports et loisirs"
Oui
Non
Option de garantie "Activité de dépositaire d'oeuvres d'art"
Oui
Non
X - Gan Assistance
Renonciation à la garantie Gan Assitance
Oui
Non
plan détaillé des locaux (facultatif)
Joindre plan faisant apparaître toutes les ouvertures intérieures et extérieures des locaux, les moyens de protection et de prévention contre l'incendie et le vol
Types de fichiers acceptés : jpgpgn, pdf.
Assurances antérieures
Nom de vos précédents (ou actuels) assureurs des risques proposés et n° des contrats souscrits
L'un de ces contrats a-t-il été résilié pour sinistre
Oui
Non
Avez-vous subi ou provoqué, au cours des deux dernières années, un ou plusieurs sinistres relevant des garanties souhaitées
Oui
Non
Liste des sinitres
Date
Garantie appelée
Circonstances
Montant en €
Précisez pour chaque sinistre, la date de survenance, la nature de la garantie appelée, les circonstances du sinistre et le montant de l'indemnité réclamée, versée ou due
Autorisation RGPD
*
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